Genel bilgiler:

Obezitenin tanımı ve sınıflandırılması:

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) obeziteyi, sağlığı ve iyilik halini olumsuz yönde etkileyecek ölçüde vücutta aşırı yağ birikmesi durumu olarak tanımlamaktadır.¹  Vücut yağ miktarı normal fizyolojik değerleri aşarsa kişi obezdir. Fizyolojik olarak normal vücut yağı miktarı, bireyler arasında yaşa ve cinsiyete bağlı olarak yüksek değişkenlik gösterir.

Obezitenin derecesini sınıflandırmada en yaygın olarak, ağırlığın metre cinsinden boya bölünmesiyle belirlenen BMI(Body Mass Index:Vücut Kitle İndeksi, VKİ) kullanılır.^2,3 Genel olarak, sağlıklı BMI aralığı 18,5 ila 24,9 kg/m2’dir. Fazla kilo, 25 ila 29,9 kg/m2’lik bir BMI olarak tanımlanır. Hesaplanan BMI 30 kg/m2’nin üzerine çıktığında artık obezite olarak tanımlanır. Obezite, BMI’nin alt sınıflarına göre alt gruplara ayrılabilir. Buna göre BMI:30-34,9 Sınıf 1 obezite; BMI:35-39,9 Sınıf 2 obezite; BMI:40 ve üzeri ise Sınıf 3-aşırı obezite olarak adlandırılır. BMI 50 ve üzerinde ise süperobezite terimi kullanılır. Genellikle obeziteye yandaş hastalıklar BMI 30 ve üzerine çıkınca ortaya çıkar. Bu nedenle obezite ile birlikte diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, uyku apnesi, eklem deformiteleri, depresyon, obeziteye bağlı gelişen reflü hastalığı gibi hastalıklar ortaya çıktığında morbid yani yandaş hastalığa neden olmuş obezite terimini kullanıyoruz.

Bir başka önemli parametrede bel çevresi olup, bireylerin sağlık riskini değerlendirmek için bir BMI değeri ile birlikte kullanılabilir. Bel/kalça oranı vücut yağının dağılımı ile ilgilidir. Bel/kalça oranı 1’den az olan hastalar, genellikle “armut” dağılımı olarak adlandırılan periferik yağ dağılım oranına sahip olma eğilimindedir. Bu yağ dağılımının sağlık riski düşüktür. Bel/kalça oranı 1’den fazla olan hastalar ise “elma” veya merkezi yağ dağılımına sahip olarak adlandırılır ve bu hastaların yüksek sağlık riski taşıdığı kabul edilir.

Çocuklarda (2-19 yaş), fazla kilo, Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC) büyüme çizelgelerinde yaşa göre BMI 95. yüzdelik dilime eşit veya daha büyük ise obezite, 85-9 arasında ise fazla kilolu olarak tanımlanır.⁴

Dünyanın yetişkin nüfusunun %33,0’ının (1,4 milyar insan) fazla kilolu veya obez olup, dünyanın hem ekonomik olarak gelişmiş hem de gelişmekte olan bölgelerinde önemli ve artan halk sağlığı sorunudur. 2008’de 1,4 milyardan fazla yetişkin ve 2010’da beş yaşın altındaki 40 milyondan fazla çocuk aşırı kiloluydu. Son trendlerin devam etmesi halinde 2030 yılına kadar dünya yetişkin nüfusunun aşırı kilolu veya obez oranının toplam nüfusun %57,8’ine (3,3 milyar kişi) çıkacağı tahmin ediliyor.⁵

Obezitenin karmaşık etiyolojisi ve sürdürülebilir kilo kaybına ulaşma çabalarında mevcut olan önemli engeller hakkında artan kamu bilincine ve eğitimine açık bir ihtiyaç vardır. Obezite çoğu obez kişi için karmaşık bir etiyolojiye ve ömür boyu süren bir duruma sahip kronik bir hastalıktır. O nedenle küçük yaştan itibaren obez damgası yemenin bireyde açtığı yara, bir ömür boyu sürmektedir. Kilo damgası ile başa çıkmak için uyarlanabilir psikolojik yollarla hastanın yaşı kaç olursa olsun bireyleri desteklemek, kilo verme sonuçlarını kolaylaştırabilir.

Bu girişten sonra bir noktaya dikkat çekmek gereklidir. Yaşla birlikte obezite ile ilişkili durumlardan kaynaklanan ölüm oranı artmakta olup; obez bireylerde normal kilolu deneklere kıyasla önemli ölçüde daha yüksek tüm nedenlere bağlı ölüm kaydedilmiştir ve bir çalışmada, obez olanlarda (VKİ, ≥30) mortalitenin muhtemelen 9,44 yıl daha erken ortaya çıktığı belirtilmiştir.⁶ Obezitenin kardiyovasküler sistem üzerine zararlı etkileri ve kanser gibi sağlık sorunları nedeniyle bariatrik cerrahinin tüm sağkalıma etkileri yapılan bir çok çalışmada ispatlanmıştır. Örneğin İsveç SOS çalışmasında 10 yılda %30,7 mortalitede iyileşme olduğu bildirilmiştir.⁷ Yine Cardoso ve arkadaşlarının 2017’de yayınladıkları bir metaanalizde obezite cerrahisi geçirmiş nüfusun cerrahi geçirmemiş obez nüfusa oranla mortaliteyi %41 azalttığı bildirilmiştir.⁸ O nedenle ciddi sağlık sorunlarına yol açarak mortaliteyi hızlandıran obezitenin tedavisi şarttır

Neden obez oluyoruz? Nasıl açlık hissi ve doygunluk hissi geliştiriyoruz?

Beyin ile sindirim sistemi arasında hem sinirsel hem de hormonal iletişim yolları bulunmaktadır.
Acıktığımızda boş mideden salınan Ghrelin hormonu beyine -acıktın yemek ye- sinyali gönderirken doyduğumuzda dolu mideden salınan Leptin hormonu –doydun artık yemeyi kes- sinyali gönderir. Bu bir denge halinde sürer gider.

Besinlerin alımı ile ortaya çıkan enerjinin tüketimi arasındaki dengeyi beynimizde hipotalamus adı verilen bölge sağlamaktadır. Bu merkezin yönetiminde enerji, su ve diğer besinlere duyulan gereksinim, açlık, tokluk ve susama hissi ortaya çıkar. Vücuda alınan besinler kalori içeriklerine göre çoktan aza doğru yağlar, karbonhidratlar, proteinler, vitamin ve minerallerdir. Bu maddeler alındıktan sonra metabolize edilirler ve böylece yaşam devam eder. Bir erişkin bireyin gıdaların metabolizması sonucu ortaya çıkan enerjisinin günlük yaklaşık 1.500-1.600 kcal’lik kısmı bazal metabolizma için harcanır. Beynimiz, sinir dokusu, alyuvar, akyuvar ve böbrek hücreleri sadece glukoz kullanır. Bu nedenle şekere sürekli ihtiyaç olup, kan şekerinin mutlaka dengede tutulması gereklidir. Karbonhidratın vücuda alınıp sindirildikten sonra glukoza dönüşen kısmının yaklaşık %50’si glikoliz ile enerjiye, %30-40’ı depo edilmek üzere yağlara, %10’u da karaciğer ve kas dokusunda yedek olarak saklanmak üzere glikojene çevrilir. Genetik olarak vücudun açlığa karşı bir savunma mekanizmasıdır. Ancak aşırı yemek yemeye karşı vücutta bunu durduran bir mekanizma yoktur. Tüm mekanizma tek yönlü olarak işler ve ne kadar fazla enerji gelirse gelsin bunun fazlasını glikojene ve daha çok da yağa dönüştürerek depolar. Bende çok yağ birikti artık depolamayayım şeklinde bir mekanizma insan vücudunda yoktur. Üstelik uzamış açlıkta önce karaciğer ve kastaki glikojen depoları harcanıp bittikten sonra depo yağlar kullanılmaya başlanır. Bu nedenle ortaya çıkan bu aşırı yağın iç organlar, göbek, memeler, basen ve üst bacak bölgeleri ağırlıklı olmak üzere birikmesine biz obezite diyoruz.

Obezitenin tedavisi: Obezite tedavisinde sırasıyla;

1. 1. Diyet: Diyetle vücuda giren besinleri azaltma tedavisi: %98 başarısızlıkla yani kilo verip tekrar geri kilo alımıyla sonuçlanır.
   2. Egzersiz: Egzersizle enerji harcamayı artırarak depo yağlarından kurtulmayı amaçlar.
   3. Davranış değişikliği tedavisi: Bireylere ağırlık kazanımına neden olan hatalı yeme davranışlarının sorulduğu bir çalışmada % 80’ i “hızlı ve fazla yemek”, % 64’ü “yağlı ve karbonhidratlı besinleri fazla yemek”, % 56’sı sıkıntılı iken yemek (emosyonel yeme)”, %44’ü ise “acıkmadan yemek, tokluk hissedememek (abartılı yeme ataklan)” şeklinde yanıtlamışlardır. Yeme atakları, gece yemek yeme, hareketsiz yaşam obeziteye neden olan yanlış davranışlardan bir kaçıdır. Çoğu obez birey için enerjisi kısıtlanmış diyetler ve fiziksel aktivite, istenilen vücut ağırlığına ulaşmak ve özellikle korumak için yeterli olmayabilir. Çünkü obezite; tekrar ortaya çıkma potansiyeline sahip ve uzun süreli bir tedaviye ihtiyaç duyan kronik bir durumdur. Diyet ve egzersizin yanı sıra davranış değişikliği tedavisi, uzun süreli ve başarılı sonuçlar için kesinlikle gereklidir. Örnek verecek olursak, alışverişe tok  iken çıkmak, göz önünde yiyecek bulundurmamak, mutfakta zaman geçirmemek, öğün atlamamak, TV seyrederken atıştırmamak, hareketli kişilerle arkadaşlık etmek, tabakta yemek bırakmaktan çekinmemek, kalanı ara öğünde yemek, lokmayı uzun süre çiğnemek, çiğnerken çatalı kaşığı masaya bırakmak vb.⁹
   4. İlaç tedavisi: Bu tür ilaçların mutlaka hekim kontrolünde kullanılması şarttır. Obezite tedavisinin başarılı olması için hastanın ilaç tedavisinin yanı sıra diyet ve egzersizi sürdürmeyi kabul etmesi ve bundan sonra belli aralıklarla kontrole gelmesi şarttır.
   5. Endoskopik tedaviler: Bu grupta yer kaplayıcı ve/veya hacim kısıtlayıcı teknikler ve emilimi bozan teknikler yer alır. Yer kaplayıcı tekniklere örnek olarak mide balonu(intragastric balloon)¹⁰ ve transpyloric shuttle¹¹ verilebilir. Emilimi azaltıcı endoskopik yöntem olarak ise duodenal mucosal resurfacing¹¹ örnek olarak verilebilir. Mide balonu, endoskopik yöntemle mide içerisine gönderilen silikon bir balonun metilen mavisi içeren serum fizyolojik ile şişirilmesi yöntemidir. Böylece mide içinde hacim oluşturarak erken doyma ve tokluk hissi verir. Aşırı obezlerin ameliyata hazırlık döneminde yağlı karaciğerinin küçültülmesi ve ameliyatın zorluk derecesini azaltmak için kullanılan bu balonlar, bugün aşırı kilolu (BMI: 25-29,9) ve kontrolsüz yandaş hastalığı olmayan sınıf 1 obez kişilerin(BMI: 30-34,9) kilo vermesi amacıyla da kullanılmaktadır (Şekil 1)
      

      Şekil 1: Endoskopik gastrik balon uygulaması (shutterstock stok no: 1071153215)

   6. Cerrahi tedavi: Obezite tedavisinde en başarılı yöntem cerrahi yöntemdir. Bu konuda cerrahi yaklaşım temelde ikiye ayrılır. Besinlerle alınan enerjinin azaltılmasına yönelik bariyatrik cerrahide hedef, ya besinlerin gastrointestinal sisteme hacim olarak alım miktarını azaltmak veya bu besinlerin emilimlerini azaltmaktır. Bu amaçla tarihsel süreçte vertical sleeve gastroplasti(terkedildi), ayarlanabilir gastrik band uygulaması¹² (günümüzde nadiren tercih edilir), sleeve gastrektomi¹³, Roux-en-Y gastric bypass¹⁴, mini gastric bypass¹⁵ gibi yöntemler kullanılmaktadır. Bu cerrahilerin sonucunda hem sisteme giren enerji azaltılmış olurken hem de sindirim sisteminden salınan inkretinler yardımıyla glukoza bağlı insülin sekresyonu uyarılır, gastrik boşalma geciktirilir ve iştah bastırılır. Bu etki kombinasyonu, glukoz homeostazına, özellikle postprandial glukozun kontrolüne önemli bir katkı sağlar. Bu şekilde aynı zamanda kilo vermeyi desteklerler.

Obezite cerrahisinde günümüzde en çok tercih edilen cerrahi teknikler:

Obezite cerrahisinin kilo vermeye etkisi 3 şekilde olur:

1-Hacim kısıtlayıcı, restriktif teknikler:

a) Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band(LAGB): Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band(Laporoscopic Adjustable Gastric Banding:LAGB), ilk kullanıma girdiğinde tekniğin kolaylığı ve anatomik olarak bir değişiklik yapılmaması nedeniyle kısa sürede popüler olmuştur. Özefagogastrik bileşkede oluşturulan bir tünelden geçilerek bu silikon bandlar mideye yerleştirilir¹⁶. Ayarlanabilir olması için cilt altına kemoterapi portlarına benzer bir port yerleştirilir. Buradan özel bir iğneyle girilerek serum fizyolojik ile lümen çapı ayarlanır. Örneğin çok kilo kaybetti ise söndürülür. Kilo kaybı yetersiz gidiyorsa şişirilir. Ancak zaman içerisinde bu balonların kayması, mide duvarını delerek mide içine göç etmesi, port yeri infeksiyonları gibi bir çok komplikasyonu ortaya çıkmış olup günümüzde çok seçilmiş olgularda nadiren kullanılmaktadır¹⁷ (Şekil 2)

b) Sleeve gastrektomi(tüp mide): Sleeve gastrektomi laporoskopik olarak midenin dikey planda yaklaşık olarak %75-80 oranının cerrahi olarak çıkartılması tekniğidir (Şekil 3) Bu ameliyat aslında daha karmaşık bir ameliyat olan biliopankreatik diversiyon tekniğinin ilk evresini oluşturuyordu. Ancak ikinci evre ameliyatı beklerken hastalarda ciddi komorbiditelerde düzelme ve yeterli kilo kaybı gözlendi. Bunun üzerine 2000’li yılların ilk yarısında tek başına bir obezite cerrahisi tekniği olarak yapılmaya başlandı. Sleeve gastrektomide normal anatomik sıralama değişmemektedir. Gıdaların, vitaminlerin ve eser elementlerin emiliminde ciddi bir bozulma olmamaktadır. Bu nedenle günümüzde en sık uygulanan cerrahi teknik haline gelmiştir^18-25

2. Emilimi kısıtlayıcı, malabsorbtif teknikler:

a) Jejuno kolik bypass(terk edildi),

b) End-to-side jejuno ileal bypass

3. Hacim kısıtlayıcı + emilim kısıtlayıcı(restriktif + malabsorbtif) teknikler:

a)Roux-en-Y gastrik bypass: Kilo kaybı için yapılan hem hacim kısıtlayıcı ve hemde emilim bozucu bir tekniktir. 1970’li yıllardan beri obezite tedavisi için kullanılmaktadır²⁶. Bu ameliyatta midenin proksimalinde küçük bir mide poşu oluşturulur. Ardından ince bağırsaklar Y şeklinde mideye ağızlaştırılır (Şekil 4). Hacim kısıtlayıcı ve emilim bozucu bir teknik olduğundan tip 2 şeker hastalığı bulunan morbid obez bireylerde sleeve gastrektomiye tercih edilir.²⁷ Emilimi bozduğu için ömür boyu beslenme durumu, protein ve vitamin seviyeleri, eser elementler kontrol edilmeli ve gerektiğinde replase edilmelidir.

b)Mini gastrik bypass=MGB=(single anastomosis gastric bypass=SAGB, one anastomosis gastric bypass=OAGB) Minigastrik bypass, Roux-en-Y gastrik bypass ameliyatına alternative olarak geliştirilmiştir28. Bu ameliyat tekniğinde yine bir proksimal mide poşu oluşturulur. Ardından ince bağırsak bu poşa tek anastomozla ağızlaştırılır (Şekil 5). Emilimi bozduğu için takibi Roux-en-Y bypass ile aynıdır.

c)Transit bipartisyon: (Roux-en-Y tipi=TB veya loop TB (single anastomosis sleeve ileostomy=SASI). Transit bipartisyon ameliyatları obez olup(BMI 33-72 arası)²⁹ obeziteye yandaş olarak ortaya çıkan tip 2 diyabetin düzeltilmesi amacıyla geliştirilmiş bir ameliyattır.²⁹ Yine hacim kısıtlayıcı olarak sleeve gastrektomi yapılır ve emilim bozucu olarak tüp mide ile ince bağırsak ağızlaştırılır. İnsülin direncinin yenilmesinde etken olan inkretinlerin ileumdan salınmasına neden olduğu bildirilmektedir.²⁹ Tip 2 diyabetin tedavisinde etkin bir yöntemdir. Yine tip 2 şeker hastalığı bulunan normal kilolu kişilerde uygulanan ileal interpozisyon-transpozisyon ameliyatları yapılmaktadır.³⁰

Son yıllarda hacim kısıtlayıcı + emilim bozucu olarak tek anastomozlu sleeve jejunostomy (SAS-J)³¹ üzerinde çalışmalar devam etmektedir.

Kilo kaybı tamamlanıp plato evresine ulaştığında vücuttaki fazla derinin uzaklaştırılması için rekonstrüktif cerrahi yapılır. Bariatrik cerrahiden yaklaşık 18 ay sonra vücut ağırlığı plato çizmeye başlar. Bu aşamada vücudun çeşitli bölgelerinde lokalize olmuş kalıntı yağ ve sarkmış fazla cilt dokuları spor ve egzersize rağmen düzelmemiş ise bu fazlalıkların uzaklaştırılması gerekir.

Yeni araştırmalar, diyetin beyni strese daha duyarlı hale getirdiğini göstermektedir. Kilo verme üzerine yapılan araştırmaların-tedavi yöntemlerinin çoğu, insanların daha az yemelerine, daha hızlı doymalarına yardımcı olmak için iştah üzerinde ayar yapmaya odaklanmıştır.

Referanslar

1.  World Health Organization. http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs311/en/. Accessed 28 May 2013.
2.  [No authors listed] Clinical guidelines on the identification, evalua- tion, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. Expert panel on the identification, evaluation, and treat- ment of overweight in adults. Am J Clin Nutr. 1998;68:899–917.
3. http://whqlibdoc.who.int/hq/1998/WHO_NUT_NCD_98.1_(p1- 158).pdf. Accessed 28 May 2013.
4. http://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm. Accessed 28 May 2013.
5. Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond). 2008; 32:1431–7.
6. Greenberg JA. Obesity and early mortality in the United States. Obesity (Silver Spring). 2013;21:405–12.
7. Essa M. Aleassa, Ali Aminian, Philip R. Schauer. Cardiovascular Disease Risk Reduction After Bariatric Surgery. Current Surgical Therapy, Elsevier, Thirteenth Edition, 2020, 801-811.
8. Cardoso L, Rodriguez D, Gomes L, Carrilho F. Short- and long-term mortality after bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:1223-1232.
9. Dr. Dyt. Sema Erge. Obezlerde yeme davranışı ve obezitede davranış tedavisi ilkeleri. Beslenme ve Diyet Dergisi / J Nutr and Diet 32(I):47-59/2003
10. Neto M G, Silva L B, Grecco E et al. Brazilian Intragastric Balloon Consensus Statement (BIBC): practical guidelines based on experience of over 40,000 cases. Surg Obes Relat Dis.2018;14:151-159.
11. Carrano F M, Peev M P, Saunders J K et al. The Role of Minimally Invasive and Endoscopic Technologies in Morbid Obesity Treatment: Review and Critical Appraisal of the Current Clinical Practice. Obes Surg. 2020;30:736-752.
12. Nasri BN, Trainor L, Jones DB. Laparoscopic adjustable gastric band remains a safe, effective, and durable option for surgical weight loss. Surg Endosc. 2022;36:7781-7788
13. Gumbs AA, Gagner M, Dakin G, Pomp A. Sleeve gastrectomy for morbid obesity. Obes Surg. 2007;17:962-9.
14. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, Kini S, Fukuyama S, Feng J, Diamond E. The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism. Ann Surg. 2004;240:236-42.
15. Rutledge R, Kular K, Manchanda N. The Mini-Gastric Bypass original technique. Int J Surg. 2019;61:38-41.
16. Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH, et al. Laparoscopic adjustable silicone gastric banding in the treatment of morbid obesity. A preliminary report. Surg Endosc 1994;8:1354-6.
17. Marescaux J, Lunca S, et al. Late gastric prolapse with pouch necrosis after laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg. 2005;15:571–5.
18. Almogy G, Crookes PF, Anthone GJ. Longitudinal gastrectomy as a treatment for the high risk super-obese patient. Obes Surg 2004;14: 492–7.
19. Hamoui N, Anthone GJ, Kaufman HS, et al. Sleeve gastrectomy in the high-risk patient. Obes Surg 2006;16:1445–9.
20. Mognol P, Chosidow D, Marmuse JP. Laparoscopic sleeve gastrec- tomy as an initial bariatric operation for high-risk patients: initial results in 10 patients. Obes Surg 2005;15:1030–3.
21. Milone L, Strong V, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy is superior to endoscopic gastric balloon as a first stage procedure for super-obese patients (BMI>50). Obes Surg 2005;15:612–7.
22. Cottam D, Qureshi FD, Mattar SG, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc 2006;20:859– 63.
23. Regan JP, Inabet WB, Gagner M, et al. Early experience with two- stage laparoscopic Roux-en-Y gastic bypass as an alternative in the super-super obese patient. Obes Surg 2003;13:861–4.
24. Nguyen NT, Longoria M, Gelfand DV, et al. Staged laparoscopic Roux-en-Y: a novel two-stage bariatric operation as an alternative in the super-obese with massively enlarged liver. Obes Surg 2005;15: 1077– 81.
25. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, et al. Effectiveness of laparoscopic sleeve gastrectomy (first stage of biliopancreatic diversion with du- odenal switch) on co-morbidities in super-obese high-risk patients. Obes Surg 2006;16:1138–44.
26. Hermreck AS, Jewell WR, Hardin CA. Gastric bypass for morbid obesity: results and complications. Surgery 1976;80:498-505.
27. Kaneez F, Farooqui SK, Ajaz I et al. Sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y Gastric Bypass
    for remission of type 2 diabetes mellitus at 1, 3 and 5 years: a systematic review and meta-analysis. Minerva Gastroenterol (Torino). 2022;68:450-458.
28. Rutledge R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes Surg. 2001;11:276-80.
29. Santoro S, Castro LC, Velhote MC, Malzoni CE, Klajner S, Castro LP, Lacombe A, Santo MA. Sleeve gastrectomy with transit bipartition: a potent intervention for metabolic syndrome and obesity. Ann Surg. 2012;256:104-10.
30. DePaula AL, Macedo AL, Rassi N, Machado CA, Schraibman V, Silva LQ, Halpern A. Laparoscopic sleeve gastrectomy with ileal interposition (“neuroendocrine brake”)–pilot study of a new operation. Surg Obes Relat Dis. 2006;2:464-7. 31. Sewefy AM, Saleh A. The outcomes of single anastomosis sleeve jejunal bypass as a treatment for morbid obesity (Two-year follow-up). Surg Endosc. 2021;35:5698-5704