تعريف وتصنيف السمنة:
تعرّف منظمة الصحة العالمية (WHO) السمنة بأنها حالة من تراكم الدهون المفرط في الجسم إلى الحد الذي يؤثر سلبًا على الصحة والرفاهية. 1 إذا تجاوزت كمية الدهون في الجسم القيم الفسيولوجية الطبيعية، فإن الشخص يعاني من السمنة المفرطة. من الناحية الفسيولوجية، تختلف الكمية الطبيعية للدهون في الجسم بشكل كبير بين الأفراد حسب العمر والجنس.
يتم استخدام مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم، BMI)، الذي يتم تحديده عن طريق قسمة الوزن على الطول بالأمتار، بشكل شائع لتصنيف درجة السمنة. 2،3 بشكل عام، يتراوح نطاق مؤشر كتلة الجسم الصحي من 18.5 إلى 24.9 كجم / م 2. يتم تعريف الوزن الزائد على أنه مؤشر كتلة الجسم يتراوح بين 25 إلى 29.9 كجم/م2. عندما يتجاوز مؤشر كتلة الجسم المحسوب 30 كجم/م2، يتم تعريف ذلك على أنه سمنة. يمكن تقسيم السمنة وفقًا للفئات الفرعية لمؤشر كتلة الجسم. وبناء على ذلك، مؤشر كتلة الجسم: 30-34.9 سمنة من الدرجة الأولى؛ مؤشر كتلة الجسم: 35-39.9 سمنة من الدرجة الثانية؛ مؤشر كتلة الجسم: 40 وما فوق يسمى السمنة المفرطة من الدرجة 3. إذا كان مؤشر كتلة الجسم 50 وما فوق، يتم استخدام مصطلح السمنة المفرطة. تحدث الأمراض المرتبطة بالسمنة بشكل عام عندما يرتفع مؤشر كتلة الجسم إلى 30 وما فوق. لهذا السبب، عندما تحدث السمنة جنبًا إلى جنب مع أمراض مثل مرض السكري وارتفاع ضغط الدم وأمراض الشريان التاجي وانقطاع التنفس أثناء النوم وتشوهات المفاصل والاكتئاب ومرض الارتجاع المرتبط بالسمنة، فإننا نستخدم مصطلح السمنة المرضية.
هناك معلمة مهمة أخرى وهي محيط الخصر، والذي يمكن استخدامه مع قيمة مؤشر كتلة الجسم لتقييم المخاطر الصحية للأفراد. ترتبط نسبة الخصر/الورك بتوزيع الدهون في الجسم. المرضى الذين لديهم نسبة الخصر إلى الورك أقل من 1 يميلون إلى أن تكون لديهم نسبة توزيع الدهون المحيطية، والتي يشار إليها غالبًا بتوزيع “الكمثرى”. هذا التوزيع للدهون له مخاطر صحية منخفضة. يُطلق على المرضى الذين تزيد نسبة الخصر / الورك لديهم عن 1 اسم “التفاحة” أو التوزيع المركزي للدهون، ويعتبر هؤلاء المرضى معرضين لمخاطر صحية عالية.
بالنسبة للأطفال (الذين تتراوح أعمارهم بين 2 و19 عامًا)، يتم تعريف الوزن الزائد على أنه سمنة إذا كان مؤشر كتلة الجسم للعمر يساوي أو يزيد عن 95 في المائة في مخططات النمو الخاصة بمراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)، وزيادة الوزن إذا كان يتراوح بين 85 و85 عامًا. 9.4
يعاني 33.0% من السكان البالغين في العالم (1.4 مليار شخص) من زيادة الوزن أو السمنة، وهي مشكلة صحية عامة كبيرة ومتزايدة في كل من المناطق المتقدمة اقتصاديًا والنامية في العالم. وكان أكثر من 1.4 مليار بالغ يعانون من زيادة الوزن في عام 2008 وأكثر من 40 مليون طفل دون سن الخامسة في عام 2010. إذا استمرت الاتجاهات الأخيرة، فمن المتوقع أن يرتفع معدل زيادة الوزن أو السمنة بين السكان البالغين في العالم إلى 57.8% من إجمالي السكان (3.3 مليار شخص) بحلول عام 2030.5
هناك حاجة واضحة لزيادة الوعي العام والتعليم حول المسببات المعقدة للسمنة والعوائق الكبيرة الموجودة في الجهود المبذولة لتحقيق فقدان الوزن المستدام. السمنة مرض مزمن ذو مسببات معقدة وحالة تستمر مدى الحياة لمعظم الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة. ولذلك فإن الجرح الناتج عن وصفك بالسمنة منذ الصغر يدوم مدى الحياة. إن دعم الأفراد، بغض النظر عن عمر المريض، بطرق نفسية تكيفية للتعامل مع وصمة العار المتعلقة بالوزن قد يسهل نتائج فقدان الوزن.
بعد هذه المقدمة لا بد من لفت الانتباه إلى نقطة واحدة. يزداد معدل الوفيات الناجمة عن الحالات المرتبطة بالسمنة مع تقدم العمر؛ وقد لوحظ ارتفاع ملحوظ في الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة مقارنة بالأشخاص ذوي الوزن الطبيعي، وأشارت إحدى الدراسات إلى أن الوفيات من المحتمل أن تحدث قبل 9.44 سنة لدى أولئك الذين يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم، ≥30). نظام القلب والأوعية الدموية والحالات الصحية مثل السرطان: نظرًا لمشاكلها، فقد تم إثبات آثار جراحة السمنة على البقاء بشكل عام في العديد من الدراسات. على سبيل المثال، في دراسة SOS السويدية، تم الإبلاغ عن حدوث تحسن بنسبة 30.7% في معدل الوفيات خلال 10 سنوات.7 ومرة أخرى، في التحليل التلوي الذي نشره Cardoso et al في عام 2017، تم الإبلاغ عن أن السكان الذين لديهم تحسن في معدل الوفيات أدى الخضوع لجراحة السمنة إلى انخفاض معدل الوفيات بنسبة 41% مقارنة بالسكان الذين يعانون من السمنة المفرطة الذين لم يخضعوا لعملية جراحية.8 لذلك، تسببت هذه الجراحة في مشاكل صحية خطيرة وزيادة معدل الوفيات، ويعد علاج السمنة، الذي يسرع السمنة، أمرًا ضروريًا
لماذا نصبح بدينين؟ كيف ننمي الشعور بالجوع والشعور بالشبع؟
هناك مسارات اتصال عصبية وهرمونية بين الدماغ والجهاز الهضمي.
عندما نشعر بالجوع فإن هرمون الجريلين الذي ينطلق من معدة فارغة يرسل إشارة إلى الدماغ – أنت جائع، تناول الطعام – بينما هرمون اللبتين الذي ينطلق من معدة ممتلئة عندما نشبع يرسل إشارة – أنت شبعان، توقف عن الأكل الآن . ويستمر هذا في حالة من التوازن.
توفر المنطقة الموجودة في دماغنا والتي تسمى منطقة ما تحت المهاد التوازن بين تناول العناصر الغذائية واستهلاك الطاقة الناتجة. وفي ظل إدارة هذا المركز تظهر الحاجة إلى الطاقة والماء والمواد المغذية الأخرى، والشعور بالجوع والشبع والعطش. العناصر الغذائية التي يدخلها الجسم، من الأعلى إلى الأقل حسب محتواها من السعرات الحرارية، هي الدهون والكربوهيدرات والبروتينات والفيتامينات والمعادن. بمجرد تناول هذه المواد، يتم استقلابها وبالتالي تستمر الحياة. تناول الطعام لشخص بالغيتم إنفاق ما يقرب من 1500-1600 سعرة حرارية يوميًا من الطاقة التي يتم الحصول عليها نتيجة لعملية التمثيل الغذائي في عملية التمثيل الغذائي الأساسي. يستخدم دماغنا والأنسجة العصبية وخلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء وخلايا الكلى الجلوكوز فقط. ولهذا السبب، هناك حاجة مستمرة للسكر ويجب الحفاظ على توازن نسبة السكر في الدم. حوالي 50% من جزء الكربوهيدرات الذي يتحول إلى جلوكوز بعد دخوله إلى الجسم وهضمه يتحول إلى طاقة عن طريق تحلل السكر، و30-40% يتحول إلى دهون للتخزين، و10% يتحول إلى جليكوجين ليتم تخزينه على شكل احتياطي في الكبد والأنسجة العضلية. وراثيا، فهو آلية دفاع الجسم ضد الجوع. ومع ذلك، لا توجد آلية في الجسم لوقف الإفراط في تناول الطعام. تعمل الآلية بأكملها في اتجاه واحد، ومهما كانت كمية الطاقة الواردة، فإنها تقوم بتخزين الطاقة الزائدة عن طريق تحويلها إلى جليكوجين ومعظمه دهون. لا توجد آلية في جسم الإنسان تقول إنني تراكمت لدي الكثير من الدهون ويجب ألا أخزنها بعد الآن. علاوة على ذلك، في الصيام المطول، يتم أولاً استهلاك مخازن الجليكوجين في الكبد والعضلات ثم يبدأ استخدام الدهون المخزنة. ولهذا السبب، فإن تراكم هذه الدهون الزائدة، خاصة في الأعضاء الداخلية، البطن، الثديين، الوركين وأعلى الساق، نطلق عليه اسم السمنة.
علاج السمنة: في علاج السمنة على التوالي؛
النظام الغذائي: علاج تقليل العناصر الغذائية التي تدخل الجسم عن طريق النظام الغذائي: بنسبة 98% يؤدي إلى الفشل، أي فقدان الوزن وزيادة الوزن مرة أخرى.
التمرين: يهدف إلى التخلص من الدهون المخزنة عن طريق زيادة إنفاق الطاقة من خلال التمرين.
علاج تغيير السلوك: في دراسة تم فيها سؤال الأفراد عن سلوكيات الأكل الخاطئة التي تسبب زيادة الوزن، قال 80% “تناول الطعام بسرعة وأكثر من اللازم”، قال 64% “تناول الكثير من الأطعمة الدهنية والكربوهيدرات”، قال 56% تناول الطعام عند الشعور بالضيق. (الأكل العاطفي)، فيما أجاب 44% بـ”الأكل دون الشعور بالجوع، وعدم الشعور بالشبع (نوبات الإفراط في تناول الطعام)”. تعد نوبات الأكل والأكل ليلاً ونمط الحياة المستقر من بعض السلوكيات الخاطئة التي تسبب السمنة. بالنسبة للعديد من الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، قد لا تكون الأنظمة الغذائية المقيدة للطاقة والنشاط البدني كافية لتحقيق وزن الجسم المطلوب والحفاظ عليه بشكل خاص. لأن السمنة؛ وهي حالة مزمنة لديها القدرة على تكرار حدوثها وتحتاج إلى علاج طويل الأمد. يعد العلاج بتعديل السلوك، إلى جانب النظام الغذائي وممارسة الرياضة، ضروريًا للغاية لتحقيق نتائج طويلة الأمد وناجحة. على سبيل المثال، الذهاب للتسوق أثناء الشبع، عدم إبقاء الطعام في الأفق، عدم قضاء الوقت في المطبخ، عدم تخطي وجبات الطعام، عدم تناول الوجبات الخفيفة أثناء مشاهدة التلفزيون، تكوين صداقات مع أشخاص نشطين، عدم الخوف من ترك الطعام في الطبق، تناول الباقي كوجبة خفيفة، ومضغ اللقمة لفترة طويلة، وترك الشوكة والملعقة على الطاولة أثناء المضغ، وما إلى ذلك
الأدوية: من الضروري أن يتم استخدام هذه الأدوية تحت إشراف الطبيب. لكي ينجح علاج السمنة، يجب أن يوافق المريض على الاستمرار في النظام الغذائي وممارسة الرياضة وكذلك تناول الأدوية، ثم الحضور لإجراء الفحوصات على فترات منتظمة.
العلاجات التنظيرية: تتضمن هذه المجموعة تقنيات تستهلك المساحة و/أو تحد من الحجم وتقنيات تضعف الامتصاص. ومن أمثلة التقنيات التي تستهلك مساحة كبيرة البالون داخل المعدة 10 والمكوك عبر البواب 11 . يمكن إعطاء إعادة تسطيح الغشاء المخاطي للاثني عشر كمثال على طريقة التنظير الداخلي التي تقلل الامتصاص. بالون المعدة هو وسيلة لتضخيم بالون السيليكون الذي يتم إرساله إلى المعدة بطريقة التنظير الداخلي مع محلول ملحي فسيولوجي يحتوي على الميثيلين الأزرق. وبالتالي يزيد من حجم المعدة ويعطي شعوراً مبكراً بالشبع والامتلاء. هذه البالونات، التي تستخدم لتقليل حجم الكبد الدهني للأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة خلال فترة التحضير للجراحة ولتقليل صعوبة الجراحة، تستخدم اليوم للمساعدة في زيادة الوزن (مؤشر كتلة الجسم: 25-29.9) والبدناء من الدرجة الأولى الأشخاص (مؤشر كتلة الجسم: 30-34.9) الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة غير منضبطة يفقدون الوزن، ويستخدم أيضًا في (الشكل 1).
العلاج الجراحي: الطريقة الأكثر نجاحاً في علاج السمنة هي الجراحة. في هذا الصدد، ينقسم النهج الجراحي بشكل أساسي إلى قسمين. الهدف من جراحة السمنة لتقليل استهلاك الطاقة من الطعام هو إما تقليل حجم تناول العناصر الغذائية في الجهاز الهضمي أو تقليل امتصاص هذه العناصر الغذائية. لهذا الغرض، تم استخدام طرق مثل تكميم المعدة العمودي (المهجورة)، وتطبيق ربط المعدة القابل للتعديل 12 (نادرًا ما يفضل اليوم)، وتكميم المعدة 13، وتحويل مسار المعدة Roux-en-Y، 14، وتحويل مسار المعدة المصغر 15، تاريخيًا. نتيجة لهذه العمليات الجراحية، لا يتم تقليل الطاقة الداخلة إلى النظام فحسب، بل يتم أيضًا تحفيز إفراز الأنسولين المعتمد على الجلوكوز، وتأخير إفراغ المعدة وقمع الشهية بمساعدة الإنكريتين المنطلق من الجهاز الهضمي. هذا المزيج من التأثيرات يقدم مساهمة مهمة في توازن الجلوكوز، وخاصة التحكم في الجلوكوز بعد الأكل. وبهذه الطريقة، فإنها تدعم أيضًا فقدان الوزن.
التقنيات الجراحية الأكثر تفضيلاً في جراحة السمنة اليوم هي:
تؤثر جراحة السمنة على فقدان الوزن بثلاث طرق:
1- تحديد الحجم، التقنيات المقيدة:
أ) حزام المعدة القابل للتعديل بالمنظار (LAGB): حزام المعدة القابل للتعديل بالمنظار (Lapoأصبحت عملية ربط المعدة بالمنظار القابلة للتعديل (LAGB) شائعة في وقت قصير بسبب سهولة التقنية وغياب أي تغييرات تشريحية عند استخدامها لأول مرة. يتم وضع أربطة السيليكون هذه في المعدة من خلال نفق تم إنشاؤه في الوصل المريئي المعدي. يتم وضع منفذ مشابه لمنافذ العلاج الكيميائي تحت الجلد ليكون قابلاً للتعديل. من هنا، يتم إدخال إبرة خاصة ويتم ضبط قطر التجويف باستخدام محلول ملحي فسيولوجي. على سبيل المثال، إذا فقد الكثير من الوزن، فإنه ينطفئ. إذا كان فقدان الوزن غير كاف، يتم تضخيمه. ومع ذلك، مع مرور الوقت، ظهرت العديد من المضاعفات مثل انزلاق هذه البالونات، والهجرة إلى المعدة عن طريق ثقب جدار المعدة، والتهابات في موقع المنفذ، واليوم نادرًا ما يتم استخدامها في حالات مختارة جدًا17 (الشكل 2)
الشكل 2: حزام المعدة القابل للتعديل بالمنظار (LAGB) وأنواع حزام المعدة MiniMizer غير القابل للتعديل.
ب) تكميم المعدة (تكميم المعدة): تكميم المعدة هي تقنية الاستئصال الجراحي بالمنظار لحوالي 75-80% من المعدة في المستوى العمودي (الشكل 3) وكانت هذه الجراحة في الواقع المرحلة الأولى من تقنية تحويل البنكرياس الصفراوي هي عملية جراحية أكثر تعقيدا. ومع ذلك، أثناء انتظار المرحلة الثانية من الجراحة، شهد المرضى تحسنًا في الأمراض المصاحبة الخطيرة وفقدان الوزن المناسب. ومن ثم، بدأ إجراؤها كتقنية مستقلة لجراحة السمنة في النصف الأول من العقد الأول من القرن الحادي والعشرين. لا يتغير التسلسل التشريحي الطبيعي في عملية تكميم المعدة. لا يوجد تدهور خطير في امتصاص الأطعمة والفيتامينات والعناصر النزرة. ولهذا السبب، أصبحت التقنية الجراحية الأكثر تطبيقًا اليوم18-25
الشكل 3 : تكميم المعدة بالمنظار. يتم إجراء هذه الجراحة بالمنظار باستخدام معدات خاصة تسمى endostapler. (رقم مخزون شترستوك: 1135976798)
- تقنيات الحد من الامتصاص وسوء الامتصاص:
أ) تجاوز مغص الصائم (مهجور)،
ب) المجازة اللفائفية من طرف إلى جانب
- تقنيات تقييد الحجم + تقييد الامتصاص (تقييد + سوء الامتصاص):
أ) تحويل مسار المعدة Roux-en-Y: وهي تقنية لتقييد الحجم وسوء الامتصاص لفقدان الوزن. وقد تم استخدامه لعلاج السمنة منذ السبعينيات. في هذه الجراحة، يتم إنشاء كيس معدي صغير في الجزء القريب من المعدة. ثم يتم توصيل الأمعاء الدقيقة بالمعدة على شكل حرف Y (الشكل 4). نظرًا لأنها تقنية تقيد الحجم وسوء الامتصاص، فمن المفضل إجراء عملية تكميم المعدة لدى الأفراد الذين يعانون من السمنة المفرطة والمصابين بداء السكري من النوع 2. نظرًا لأنه يضعف الامتصاص، يجب فحص الحالة التغذوية مدى الحياة ومستويات البروتين والفيتامينات والعناصر النزرة واستبدالها عند ضروري.
ب) تحويل مسار المعدة المصغر = MGB = (تحويل مسار المعدة بمفاغرة واحدة = SAGB، تحويل مسار المعدة بمفاغرة واحدة = OAGB) تم تطوير تحويل مسار المعدة المصغر كبديل لجراحة تحويل مسار المعدة Roux-en-Y28. في هذه التقنية الجراحية، يتم إنشاء كيس معدي قريب. ثم يتم توصيل الأمعاء الدقيقة بهذه الحقيبة بمفاغرة واحدة (الشكل 5). نظرًا لأنه يعطل الامتصاص، فإن متابعته هي نفس المجازة الالتفافية Roux-en-Y.
ج) العبور ثنائي القسم: (نوع Roux-en-Y = السل أو السل الحلقي (فغر اللفائفي كم مفاغرة واحدة = SASI). تم تطوير جراحات العبور ثنائية القسم لتصحيح مرض السكري من النوع 2، والذي يحدث كأثر جانبي للسمنة لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة (مؤشر كتلة الجسم بين 33-72) إنها عملية جراحية.29 يتم إجراء عملية تكميم المعدة كمقيد للحجم، ويُذكر أن المعدة الأنبوبية والأمعاء الدقيقة يتم فتحهما باعتبارهما سوء امتصاص، مما يؤدي إلى إطلاق الإنكريتينات من اللفائفي، والذي فعالة في التغلب على مقاومة الأنسولين.29 وهي أيضًا طريقة فعالة في علاج مرض السكري من النوع 2. يتم إجراء عمليات تبديل اللفائفي على الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن.30
في السنوات الأخيرة، استمرت الدراسات حول مفاغرة الصائم المفردة (SAS-J)31 كتقييد الحجم + سوء الامتصاص.
