La chirurgie de dérivation gastrique, l’une des méthodes qui attirent l’attention avec ses résultats positifs dans la chirurgie de l’obésité, est la chirurgie de l’obésité la plus appréciée au monde après la chirurgie de réduction de l’estomac. Cette opération est généralement réalisée sur des personnes qui ne parviennent pas à obtenir des résultats avec un régime alimentaire et de l’exercice et dont le poids commence à affecter sérieusement leur santé. Le but de l’opération est : Elle est différente de la chirurgie de gastrectomie en manchon. Alors que la chirurgie du manchon gastrique donne des résultats en réduisant la capacité de l’estomac, la chirurgie de dérivation gastrique vise à obtenir des résultats en rétrécissant et en réduisant l’absorption.

Gastrik Bypass ameliyatı; bir morbid obezite ameliyatı olup, beden kitle indeksi 40’ın üzerinde olan veya 35’in üzerinde ama yandaş hastalığı olan hastalara uygulanmaktadır. Gastrik Bypass ameliyatının kişi için uygun bir prosedür olduğuna emin olmak için farklı testlere başvurulmaktadır. Kişinin tıbbi hikayesinin yanı sıra vücut kitle indeksi ve kişisel kilo kaybı hedefleri, Gastrik Bypass için uygun bir aday olup olmadığının belirlenmesinde önemli faktörlerdir. Gastrik Bypas ameliyatı daha önce bir obezite ameliyatı geçirmiş hastalara revizyon cerrahisi olarak da uygulanabilmektedir.

Fizyolojisi

Obezite cerrahisinde başarılı sonuçlarıyla dikkat çeken yöntemlerden biri olan gastrik bypass ameliyatı, dünyada mide küçültme ameliyatından sonra en çok tercih edilen obezite ameliyatıdır. Söz konusu yöntem mide boyutunu yüzde 90’ın üzerinde azaltarak kilo verilmesine yardımcı olur. Normal bir mide bazen 1000 ml’e kadar genişleyebilmektedir. Gastrik bypass poşu ise 30-40 ml boyutundadır. Gastrik bypass poşu genellikle midenin en az esneyebilen üst kısmında oluşturulmaktadır. Poşun zamanla fonksiyonel kapasitesinin artması, kilo kaybı gerçekleştikten sonra düşük olan kilonun korunmasını sağlamaktır.

Ne Kadar Kilo Verilir?

Morbid obezite tedavisinde en etkili yöntemlerden biri olan gastrik bypass ameliyatı, bütün obezite cerrahisi içerisinde en fazla ve en iyi şekilde kilo kaybettiren uygulamalardan bir tanesidir. Gastrik bypass ameliyatı sonrasında kilo kaybı kademeli olarak en hızlı ilk aylarda olmak üzere gerçekleşir. Maksimum kilo kaybı için 1 buçuk 2 yıl gerekebilir. Bu süre diliminde fazla kilonun yaklaşık yüzde 70 – 80’i kaybedilmektedir.

Gastrik Bypass Ameliyatı Önce ve Sonrası

Birçok obezite hastası kilo vermede ameliyat öncesi tedavilerden sonuç alamadığında, obezite ameliyatlarını seçenek olarak değerlendirmektedir. Bu bağlamda Gastrik Bypass ameliyatı da tedavi seçeneklerinden bir tanesidir.

Ameliyat olması planlanan hastalar öncelikle detaylı bir değerlendirmeden geçirilir. Fiziksel tetkiklerin yanı sıra endokrinoloji ve psikiyatri uzmanları tarafından her hasta mutlaka ameliyat öncesinde detaylı bir şekilde değerlendirilir.

Hastalar ameliyat sonrasında genellikle 3-4 gün hastanede kalarak, doktor kontrolünde tutulurlar. Taburcu olurken diyetisyen tarafından ilk kontrole kadar olan beslenme programı planlanır. İlk yıl boyunca obezite cerrahı haricinde endokrinoloji, psikiyatri ve diyetisyen tarafından yakından takip edilirler.

Gastrik Bypass Sonuçları

• Halk arasında yüksek kolestrol olarak bilinen Hiperlipidemi, hastaların yüzde 70’den fazlasında düzelir.
• Hipertansiyon yüzde 70’den fazla hastada düzelirler, kalanlarda ise ilaç gereksinimi daha az düzeyde olur.
• Uyku apnesi, kilo kaybıyla birlikte düzelmeye başlar.
• Tip 2 diyabet, hastaların yaklaşık yüzde 90’ından fazlasında düzelir. Çok merkezli 10 yıllık datalarda aynı yönde sonuçlanmıştır. (Rubino F et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021 Jan 23;397(10271):293-304).
• Ameliyattan sonra hemen hemen tüm hastalarda gastroözofageal reflü düzelmeye başlar.
• Bacakta şişlik gibi venöz tromboembolik hastalık belirtileri tipik olarak düzelir.
• Hastalardaki bel ve eklem ağrıları ortadan kalkar.

Gastrik Bypass ile Yaşamak

Gastrik Bypass, bireye emosyonel ve psikolojik anlamda bazı yükler getirmektedir. Ameliyat geçirenlerin çoğu operasyon sonrasını takip eden aylarda depresyona girebilmektedir. Bu durum kişilerin çoğu zaman emosyonel anlamda iyi hissetmelerinde besinin oynadığı role bağlıdır. Pek çok morbid obez hasta, gıdayı emosyonel bir kaçış olarak kullanmaktadır.

Emosyonel düzeyin normale dönmesi 3 ay kadar sürebilir.

Cerrahiyi izleyen aylarda kas güçsüzlüğü sıkça görülmektedir. Bu durum protein alımındaki kısıtlanma, kas kitle kaybı ve enerji seviyelerindeki düşüş gibi pek çok faktörden kaynaklanabilir. Bu sorunların tümü gıda alımının dengelenmesiyle birlikte ortadan kalkmaktadır.

Gastrik Bypass işleminin tamamı laparoskopik ameliyat yöntemi ile yapılmaktadır. Küçük kesiler yapılarak gerçekleştirilen laparoskopik cerrahi operasyonu 2 aşamalıdır.

İlk aşamada midenin yemek borusuyla birleşen kısmında biraz mide bırakacak şekilde büyük bir parça kesilerek ayrılır. Böylece küçük bir mide torbası oluşturulur. Kalan mide hacmi ise yaklaşık olarak 30 – 50 ml’dir. Bu operasyonda tüp mide ameliyatından farklı olarak midenin herhangi bir parçası çıkartılmaz. Kesilerden yerleştirilen portlar aracılığıyla el aletlerinin karına ulaşması sağlanır. Bu portlardan bir tanesi video kameraya bağlanan bir cerrahi teleskop, diğeri ise özelleşmiş cerrahi aletlerinin girmesi içindir. Kameranın elde ettiği görüntü bir ekrana yansıtılır ve cerrah ameliyatı böylece sorunsuz bir şekilde izleyerek yapabilir. Vücuttan herhangi bir parça çıkarılmadığı için sindirim sisteminin eski haline döndürülebilmesi mümkündür.

Ameliyatın ikinci aşamasında ise oluşturulan 30-50 ml hacmindeki küçük mide torbasına ince bağırsaklar tekniğe uygun uzunlukta ayarlanarak bağlanır yani anastomoz yapılır.

Sonuçta yediğimiz besinler hem hacim kısıtlayıcı etkiyle az yeme hemde bu yeni oluşturulan kısa yol nedeniyle az emilme sonucunda kolayca kilo verilmesi sağlanır. Ancak emilimin azalması sonucunda vücuda gerekli besin ve minerallerde kısmen atıldığından yaşam boyu takviyesi gerekebilir.

Her cerrahi işlemde olduğu gibi Gastrik Bypass ameliyatlarında da potansiyel riskler ve komplikasyonlar mevcuttur. Bu nedenle doğru doktor seçimi ameliyat öncesi için olduğu kadar ameliyat sonrası süreç içinde oldukça önemlidir. Bazı komplikasyonlar tüm karın ameliyatlarında sık görülürken, bazıları da bariatrik cerrahiye spesifiktir. Bariatrik cerrahiye karar veren her hasta bu riskler hakkında mutlaka bilgi sahibi olmalıdır.

Batın Cerrahisinin Komplikasyonları

• Enfeksiyon: Ameliyat sırasında bağırsak bakterilerinin açığa çıkmasıyla birlikte yara yeri enfeksiyonları veya batın içi enfeksiyonlar görülebilmektedir.
• Kanama: Mideyi bölmek ve bağırsağı hareketlendirmek için pek çok kan damarının kesilmesi gerekmektedir. Bunlardan herhangi biri sonradan batın veya bağırsak içine doğru kanayabilir. Böyle bir durumda kan verilmesi veya tekrardan operasyon yapılması gerekebilir.
• Karın Fıtığı: Fıtık, karın içinde veya karın kaslarının dışına anormal bir açılım durumudur. İç fıtık, cerrahiye ve bağırsakların yeniden dizaynına bağlı olup, bağırsak tıkanıklığına neden olması açısından oldukça önemlidir. Laparoskopik cerrahi ile karın duvarı fıtığı riski en aza indirgenmektedir.
• Bağırsak Tıkanıklığı: Karın cerrahisi daima bağırsak yapışıklıklarına neden olmaktadır. İç ya da dış fıtık da çoğu zaman buna neden olabilir.
• Venöz Tromboemboli: Cerrahi operasyon gibi herhangi bir incinme, kan pıhtılaşmasının artmasına yol açabilir. Bir pıhtının koparak akciğere gitmesi ve orada bir damarı tıkaması pulmoner emboli olarak adlandırılan çok tehlikeli bir durumu da beraberinde getirir. Bu tip komplikasyon olasılığını azaltmak için ameliyattan önce genellikle kan sulandırıcı uygulanmaktadır.

Gastrik Bypass’ın Komplikasyonları

• Anastomoz Sızıntısı: Anastomoz, mideyle bağırsak veya bağırsağın iki bölümü arasındaki cerrahi bağlantıdır. Cerrah, bağırsak duvarında delikler oluşturan dikiş ya da stapler kullanarak, iki organ arasında su geçirmez bir bağlantı yapmaya çalışmaktadır. Herhangi bir nedenle, eğer bu kaplama başarısız olursa, sindirim sistemindeki sıvılar karın boşluğuna sızarak enfeksiyon ve abse oluşumuna neden olmaktadır.
• Anastomotik Darlık: Anastomoz iyileştikçe skar denilen ve doğal olarak büzüşmeye meyilli bir dokunun gelişmesi, geçişlerin daralmasına yol açmaktadır. Bu olay tıp literatüründe striktür olarak adlandırılır.
• Komplike Marjinal Ülser: Marjinal ülser; gastrojejunal anastomozun kenarındaki mukozada oluşan peptik bir ülserdir. Gastrik bypasstan sonra erken veya geç dönemde görülebilmektedir. Genellikle yüzde 50’si anastomozda, yüzde 40’ı ise jejunum’da yerleşmektedir.
• Dumping Sendromu: Midenin alt ucunda bulunan pylor valvi, gıdanın ince bağırsağa geçişini düzenlemektedir. Gastrik bypass hastaları şekerli gıda yediklerinde şeker hızlıca bağırsağa geçererek, Dumping sendromu denilen fizyolojik duruma yol açmaktadır. Dumping Sendromu, yaşamı tehdit eden bir tablo değildir.

Besin Eksiklikleri

• Hipoparatiroidizm: Kalsiyumun yetersiz emilimine bağlı olarak gastrik bypass hastalarının yüzde ‘unda ortaya çıkabilir. Pek çok hasta vitamin D ve kalsiyum sitrat desteği alarak yeterli kalsiyum emilimi sağlayabilmektedir.
• Demir: Özellikle mens gören kadınlarda sıklıkla ciddi bir noksanlık olup mutlaka yerine konmalıdır. Demir sülfat normal dozlarda anlamlı sindirim sistemi rahatsızlığına yol açabilir.
• Vitamin B-12: Emilmesi için mide mukozasından salgılanan intrinsik faktör gereklidir. Küçük mide poşu olan hastalarda ağız yolu ile verilse bile emilemeyebilir.
• Tiamin Eksikliği: Emilim alanı olan jejunumun bypass’lanmasına bağlı olarak nadiren görülür. Beriberi olarak da bilinmektedir. Ameliyattan sonra yeterli nutrisyonel destek alınmamasına bağlı olarak eksiklik görülebilir.
• Protein Malnütrisyonu: Bazı hastalar sindirim sistemleri duruma alışana kadar ameliyattan sonra ciddi kusma yaşayarak, yeterince beslenemezler. Pek çok hasta hızlı kilo kaybedilen bu erken dönemlerde aşırı kas kütlesi kaybının önlenmesi için protein desteğine ihtiyaç duyarlar.

Nutrisyonel Etkiler

Cerrahiden sonra küçük hacimlerde gıda alınmasıyla birlikte hastalar doygunluk hissetmeye başlarlar. Bir süre sonra bu tokluk iştah kaybına dönüşerek, total gıda alımı anlamlı şekilde azalmaya başlar.

• Proteinler: Protein en temel gıda maddesidir. Gıda alımlarındaki kısıtlanmaya bağlı olarak gastrik bypass’lı hastalar öncelikle her öğünde protein gereksinimlerini karşılamaya odaklanmalıdır. Eğer bu basit önleme uyulursa, proksimal gastrik bypass’ta protein yetmezliği nadir olarak görülür.
• Kalori Alımı: Bariatrik cerrahiden sonraki derin kilo kaybı, her gün vücudun gereksindiğinden çok daha az enerji alınmasıdır. Bu açığı gidermek için yağ dokusu yakılmalıdır. Kilo kaybı bu şekilde oluşmaktadır.
• Vitaminler: Vitaminler normalde gıdalarda bulunur ve ilaç olarak alınabilirler. GBP’de gıda alımı ciddi miktarda azaldığından orantılı olarak vitamin içeriği de azalmaktadır. Bu nedenle günlük vitamin ve mineral ihtiyacını karşılayacak kadar vitamin destekleri alınmalıdır. Proksimal GBP’den sonra pek çok vitaminin emilmesi çok ciddi etkilenmezken, vitamin B12 bazı hastalarda yeterince emilemeyebilir. Distal GBP’da emilim sorunu daha fazla olduğundan vitamin ve eser elementlerin düzey takibi ve desteği daha dikkatli yapılmalıdır.