Laparoskopik yöntemle yapılan obezite cerrahisinin yaygın kullanımı gerek acil hekimlerini gerekse de genel cerrahları, bariatrik cerrahinin akut ve kronik komplikasyonları ile karşı karşıya bırakmıştır. Bariatrik cerrahi geçirmiş hastalara herhangi bir acil durumla karşılaşması durumunda aşamalı bir yaklaşım uygulanmalıdır.

Yaşama döndürme girişimleri obezite ameliyatı geçirmemiş hastalarla aynıdır. Bu nedenle bariatrik cerrahla konsültasyon mutlaka erken dönemde sağlanmalıdır. Ayırıcı tanıda geçirilen ameliyata spesifik komplikasyonlar mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

OBEZİTE CERRAHİSİ GEÇİREN HASTAYA YAKLAŞIM

Akut band kayması, mide bandının (kelepçe) en sık görülen komplikasyonlarından biridir. Ağrı ve kusma şikayetiyle gelen bir band hastasında “mide üşütmesi” ve “gıda zehirlenmesi” gibi tanılardan önce mutlaka bu komplikasyonun olmadığı kanıtlanmalıdır. Sleeve gastrektomi (Tüp Mide) ve gastrik bypass ameliyatları; yaşamı tehdit edebilen stapler kaçağı veya stapler hattında kanama gibi komplikasyon riski taşır.

Gastrik bypass ve biliopankreatik diversiyon ameliyatları anastomoz hattında marjinal ülser başta olmak üzere kanama, delinme veya ciddi darlık gibi riskler taşımaktadır. Bağırsak tıkanıklıkları ise internal fıtıklara, bazen trokar yeri fıtıklarına, intussusepsiyona (bağırsağın kendi içine fıtıklaşması sonucu tıkanma), yapışıklıklara, katlanma ve pıhtılara bağlı oluşabilmektedir.

Herhangi bir acil durum gelişmesi halinde bariatrik hastaya müdahale sırasında ABC (Airway – Breathing ve Circulation) ilkeleri izlenmelidir. Gerçekleştirilen bariatrik prosedür hakkında hasta öyküsü esastır. Ancak değerlendirme sırasında mutlaka bir bariatrik cerrahla konsültasyon sağlanmalıdır.

Çoğu zaman hastalar geçirdikleri cerrahi prosedürün detayları hakkında bilgi sahibi değildir. Bariatrik prosedürün bilinmesi odaklanma ve tanıya yönelmede temel esastır.

Vital bulgulardaki bozukluk pulmoner emboli ve sepsis olasılığını akla getirmelidir. Obezite cerrahisi hastaları arasında en sık görülen ölüm nedeni ise pulmoner embolidir. Pek çok venöz tromboemboli vakası da hastaneden taburcu olduktan sonra gelişir. Ateş, tansiyon düşüklüğü, taşikardi, azalmış idrar çıkışı, takipne ve hipoksi infeksiyonun en önemli belirtilerdir. Söz konusu belirtiler hekimi, bariatrik cerrahi nedenli infeksiyon-sepsis sebepleri hakkında alarma geçirmelidir. Bu nedenle geçirilen cerrahi hakkındaki bilgi, prosedüre bağlı septik komplikasyonların ayırıcı tanısında rehber olacaktır.

Sindirim sistemi kanamaları başta olmak üzere karın ağrısı, bulantı ve kusma gibi yakınmalar da ameliyata özel komplikasyonlar arasındadır. Dehidrasyon yani yeterli sıvı alamama veya kaybı karşılayamama belirtileri ise taşikardi, kuru cilt, mukozalarda solukluk ve idrar miktarında azalmadır. Glukoz içermeyen uygun sıvılarla hemen resüsitasyon-yerine koyma başlatılmalıdır.

Bu hastalar çoğu zaman atipik özellikler gösterdiğinden belirti ve bulguların değerlendirilmesinde özel dikkat gerektirmektedir. Aşırı cilt ve yağ dokusu solunum problemlerine yol açacağından tam yatar pozisyondan kaçınılmalıdır. Endotrakeal tüp yerleştirmesi gerekmesi durumunda ise potansiyel entübasyon zorlukları konusunda anesteziyolog uyanık olmalıdır. Nazogastrik veya orogastrik sonda yerleştirilirken üst sindirim sistemi anatomisinin değiştiği unutulmamalıdır.

Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band Sonrası Spesifik Akut Komplikasyonlar

Laparoskopik mide bandı ameliyatı dünyada çok sayıda uygulanmakta olan yöntemlerden biridir. Komplikasyon olasılığı kısa ve orta dönemde oldukça düşüktür. Bununla birlikte uzun vadeli veriler ise band repozisyonuna veya çıkarılmasına neden olan postoperatif komplikasyonların daha yüksek oranda görüldüğüne işaret etmektedir. En büyük komplikasyonlar band kayması, akut veya kronik poş dilatasyonu, erozyon, kalıcı veya yineleyici çıkış tıkanıklığıdır.

• Band Kayması (Slippage): En sık görülen ayarlanabilen gastrik band komplikasyonu slippage yani band kaymasıdır. Band kayması; kronik poş dilatasyonu gıda intoleransı, disfaji, doyma hissinde ve kısıtlamada azalma belirtilerinin giderek ilerlemesi şeklinde belirti gösterir. Akut band kayması ise sürekli karın ağrısı, kusma ve tıkanıklık bulgularıyla karakterizedir. Radyolojik tanı, bandın düz batın grafisindeki oryantasyonunun bozulmasıyla kolayca konabilir. Bulantı, kusma ve oral alımdaki kısıtlanma kardiyovasküler durum ve vital bulgularda değişikliklerle seyreden ciddi dehidrasyona yol açabilmektedir.
• Gastrik Obstrüksiyon: İyi çiğnenmemiş ve hızlıca yutulmuş bir lokmanın yol açtığı tıkanıklık, akut ve direngen bir disfajiye yol açabilir. Bu durum akut band kaymasına benzer şekilde konservatif olarak tedavi edilir. Tedavi başarılı olursa hasta beslenme desteği almaya ve bariatrik cerrahıyla görüşmeye yönlendirilir.

Komplike İntragastrik Band Migrasyonu

Band migrasyonu genellikle radyolojik ya da endoskopik kontrollerde saptanabilmektedir. Normalde kronik bir komplikasyon olmasına rağmen port enfeksiyonları genellikle ameliyatın ilk aylarında başlamaktadır. Ameliyat sırasında mide arka duvarında oluşturulan travma ve sıkı band yerleşimi, erken erozyonların nedeni olabilir.

Bandın çıkarılması; kanama veya perforasyon gibi komplikasyonlar nedeniyle zorunludur. Port yerinde kızarıklık, şişlik, abse veya fistül oluşumu gibi akut port enfeksiyonu bulguları görüldüğünde abse varsa acil olarak drene edilmeli ve ileri tetkik ve tedavi için hasta bariatrik merkeze yönlendirilmelidir.

Laparoskopik Sleeve Gastrektomi (Tüp Mide) Ameliyatı Sonrası Spesifik Akut Komplikasyonlar

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatının ilk basamağı olarak uzun yıllardır kullanılmakta olan sleeve gastrektomi ameliyatı, günümüzde tek başına bir prosedür olarak kabul edilmektedir. Laparooskopik Sleeve Gastrektomi, günümüzde uygulanan en popüler bariatrik cerrahi yöntemidir.

Stapler hattından kaynaklanan erken komplikasyonlar nadir fakat en korkulan komplikasyonlardır. Günümüzde sleeve gastrektomiyi de kapsayan pek çok cerrahi prosedür standart olarak uygulanabilmektedir.

Stapler Hattı Kaçakları

Kaçak oranları, laparoskopik sleeve gastrektomiden sonra çalışma serileri ve hasta karakteristiklerine göre değişmektedir. Yakın zamanda bariatrik cerrahi geçirmiş bir hastada görülen lokal veya yaygın peritonit belirtileri muhtemelen bir geç fistüle bağlıdır. Tüm şüpheli vakalarda mutlaka tomografi çekilmelidir.

Çekilecek tomografi genellikle üç olası tabloyu gösterir;

1. Özofagogastrik bileşkede, yüksek seviyede stapler hattı fistülü ve sol subdiafragmatik sıvı birikimi
2. Stapler hattına yakın peri gastrik yağ dokusu içinde hava kabarcıkları ve kontrast madde kaçağı olmaksızın perigastrik sıvı birikimi
3. Çok sayıda kaçak ve yaygın sıvı birikimi

Kaçaklar hastaya endoskopik yöntemlerle yapılan çok çeşitli girişimlerle ve bilgisayarlı tomografi eşliğinde ciltten yerleştirilen kataterlerle başarı ile tedavi edilmektedir. Buradaki en önemli başarısızlık nedeni tanıda gecikme ve tedavide geç kalmadır. Tanıda gecikme iyi hasta takibi yapılmayan durumlarda veya hastanın kendi ihmali sonucunda kontrolden kaçması veya ameliyatı yapan cerraha kontrole gelmeme/gelememesi nedeniyledir. O nedenle bu ameliyatların işine sahip çıkan ameliyat sonrası takip ve tedavileri eksiksiz yapan ve tanı koyduktan sonra her türlü müdaheleyi yapabilecek yetenekte ve tecrübede olan ekipler tarafından yapılması hayati önem taşır. Endoskopik olarak mide klibi(OTSC), ösefagoduodenal stent, internal drenaj, pylora botoks uygulama gibi bir çok yöntem kullanılmaktadır. Bu şekilde 6-8 haftada kaçaklar kapanmaktadır. Endoskopik yöntemle düzelmeyen sleeve kaçakları ameliyatla düzeltilmelidir. Bu amaçla primer onarım, by-pass ameliyatına çevirme, fistülojejunostomi ve total gastrektomi ameliyatları tedavi seçenekleridir. Buradaki önemli nokta teşhisin erken konması ve tedavinin mümkün olan en kısa zamanda başlatılmasıdır.

Tüp Mide Sonrası Darlık

Sleeve gastrektomi kalibrasyonunun çok dar bir tüp üzerinden yapılması yüzde 4 gibi bir oranda mid-gastrik stenoz gelişmesine yol açar. Bu hastalarda çoğunlukla direngen kusma ve gıda intoleransı görülebilir. Dehidrasyonun konservatif tedavisinden sonra hastalar endoskopik dilatasyon için bariatrik merkeze refere edilmelidir. Genellikle yatış gerektirmeyen 3-4 endoskopik dilatasyon yeterli olur. Başarısız dilatasyon durumunda efektif olarak gastrik bypass revizyonu gerekebilir.

Gastrik Bypass’tan Sonra Görülebilen Spesifik Akut Komplikasyonlar

Gastrik bypass özellikle Amerika’da morbid obezitenin cerrahi tedavisinde altın standart olarak kabul edilir. Lineer staplerler kullanılarak yemek borusunun hemen altında 25-30 ml hacminde küçük bir mide poşu oluşturulur.

Anastomoz Kaçağı

Gastrik bypasstan sonra anastomoz kaçağı da hayatı tehdit eden bir komplikasyon olarak kabul edilmektedir. Erken ya da geç kaçak, subklinik kaçaktan sepsise kadar değişen klinik tablo sergileyebilir. Tanı aşamasında gastrografinle pasaj filmi, tomografi ve kan sayımı yapılmalıdır.

Acil cerrahi tedavi ağır ve direngen semptomları olan, hemodinamik olarak instabil hastalarda düşünülmelidir. Batın içerisi yoğun şekilde yıkanmalı ve çok sayıda dren yerleştirilmelidir. Sleeve gastrektomiye göre bypass kaçakları anastomoz bölgesindeki basınç daha düşük olduğundan çok daha hızlı ve kolay kapanır.

Komplike Marjinal Ülser

Marjinal ülser, gastrojejunal (mide barsak) anastomozun kenarındaki mukozada oluşan peptik ülserdir. Gastrik bypasstan sonra erken (1-3 ay) veya geç dönemde görülebilir.
En sık görülen belirti ağrı ve kanamadır.

Biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch sonrası spesifik akut komplikasyonlar

Biliopankreatik diversiyon diğer tekniklere göre en fazla etkinliğe sahip bariatrik metabolik prosedürdür. Sindirim sistemlerinde meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişikliklerden dolayı bu hastalar özellikle acil durumlarda özel ilgi gerektirirler.

Birçok komplikasyon başlarda yazılan ve bir genel cerrahın acilde dikkatli olmasını gerektiren durumlardır. Hastaların bariatrik merkeze sevk edilmek üzere stabilize edilmesi genellikle mümkündür.

Laparoskopik Gastrik Plikasyondan Sonra Spesifik Akut Komplikasyonlar

Gastrik plikasyon (mide katlama) tekrar kilo alım oranlarının yüksek olması nedeniyle başarısız sonuçları nedeniyle günümüzde terkedilmeye başlanmış bir operasyondur. Komplikasyonlarının yönetimi ile ilgili bilgi ve deneyim kısıtlıdır. Gastrik obstrüksiyon en sık reoperasyon nedenidir. Başlangıçta konservatif tedavi (ödem giderici ve mide koruyucu ilaçlar) denenebilir. Kusmalar düzelmiyorsa endoskopi ile tıkanıklığa yol açan katın açılması sağlanmalıdır.

Ameliyat Türüne Bağlı Olmayan Akut Komplikasyonlar

• Kanama: Kanama stapler hatlarından veya başka bir odaktan kaynaklanabilir. Trokar yeri kanamaları, dalak yaralanması veya retraktöre bağlı karaciğer yaralanması nadir fakat olası kanama odaklarıdır. Bu komplikasyonlar genellikle ameliyattan sonraki ilk 48 saat içerisinde ortaya çıkarlar. Bu süreçte hasta genellikle bariatrik merkezin gözetiminde olmaktadır.
• Eğer endoskopistin yeterli tecrübesi varsa ve bariatrik cerrahinin yarattığı anatomik değişikliklere alışıksa; endoskopi, stapler hattının iç tarafındaki kanama odağının bulunması, adrenalin enjeksiyonu, elektrokoagülasyon veya endokliplerle durdurulmasını sağlayabilir.
• Bariatrik Ameliyatlardan Sonra İnce Barsak Tıkanıklıkları: Genel cerrah ve acil hekimlerinin en sık karşılaştıkları durumlardan biri de ince bağırsak tıkanıklıklarının değerlendirilmesi ve tedavisidir. İnce barsak tıkanıklıkları için standart yaklaşım algoritmi, nazogastrik dekompresyon, bağırrsakların istirahate bırakılması, sıvı resusitasyonu ve yakın takip gibi cerrahi dışı yaklaşımlarla başlar. Hastaların büyük bölümü, damarsal beslenme bozukluğu belirtileri olmadıkça bu konservatif yaklaşımlarla tedavi edilebilir.
• Trokar yeri fıtıkları laparoskopik cerrahinin sık olmayan bir komplikasyonudur. Ancak buna rağmen yüksek BMI değerlerinin anlamlı bir risk faktörü yarattığı ve bariatrik hastalarda bu olasılığın daha yüksek olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Tanı klinik bulgular, düz karın grafileri ve üst sindirim sistemi tetkikleri ile konabilir.
• Obezite Cerrahisinden Sonra Safra Kesesi ve Yolları Taşları: Safra taşları genellikle ameliyattan sonraki ilk 6 ayda görülmektedir. Bariatrik cerrahi öyküsü olan bir hastada akut kolesistit gibi belirtilerle gelen safra taşları bir genel cerrah için problem teşkil etmez. Tanı ultrason, tomografi veya MR-kolanjiografi ile konabilir. Ana safra kanalı tıkanıklığı saptandığında endoskopik veya cerrahi tedavi tamamen cerrahın deneyimine ve hastanın durumuna bağlıdır.
• Bariatrik Cerrahi Sonrası Gastro-özofageal Reflü Hastalığı: Obezite cerrahisi geçirmiş hastalar acil servise ciddi epigastrik ağrı, göğüste yakıcı bir ağrı veya göğüs ağrısı ile başvurabilirler. Şiddetli gastroözofageal yanma yüksek bir oranda görülebilir. Bu durum sıklıkla obezite cerrahisinden önce atlanan bir reflü hastalığına bağlıdır.
• Ameliyat sırasında hiatal herni için agressif disseksiyon ve hiatal defektin kapatılması çok önemlidir. Sleeve gastrektomi sonrası reflü semptomlarının ortaya çıkması genellikle ilk postoperatif yılda olur. Reflünün ikinci piki ise daha geç dönemde olabilir. Sleeve gastrektomiden sonra yeni başlayan gastroözofageal reflü belirtileri olan hastalarda, proton pompa inhibitörü ilaçlar tedavinin ilk basamağını oluşturmaktadır. Böyle bir durumda hasta mümkün olduğunda bariatrik merkeze sevk edilmelidir.

BARİATRİK HASTALARA ACİL SERVİSLERDE YAKLAŞIM ALGORİTMASI

Bariatrik hastalara acil durumlarda yaklaşım olağanüstü güçlükler içerebilir. Göz önünde bulundurulması gereken durumlar çok sayıda ve çeşitlidir. Bu nedenle ilk resüsitasyondan sonra sistematik basamaklı bir tanısal süreç işletilmelidir. Bu da hastanın geçirdiği spesifik prosedür hakkında bilgi sahibi olmaya dayanır. Mümkün olan en erken dönemde bariatrik cerrahla konsültasyon sağlanmalıdır. Hastanın durumu izin verdiği anda da hastanın bariatrik merkeze nakledilmesi gereklidir.