Gastrik bypass ameliyatlarında midenin büyük bir bölümü bypass edilerek küçük hacimli bir mide bölümü hazırlanır ve ikiye bölünmüş ince bağırsakların alt kısmına bağlanır. Bu ameliyatta hem mide hacminin küçültülmesi ve bağırsakların bir bölümünün devre dışı bırakılmasıyla kısıtlayıcı bir cerrahi yapılır, hem de tüketilen yiyeceklerin bir kısmının emilmeden atılması hedeflenir ve malabsorbsiyon gelişir.

Böylece hastalar hem daha az gıdayla doyar, hem de aldıkları gıdanın sadece belli bir kısmı emilir. Ama özellikle diyabette bozulan inkretin hormonlar olmak üzere gastrointestinal sistem hormonlarında ve bunların metabolik etkilerinde belirgin düzelme olur. Roux en Y Gastrik Bypass (RYGB)’da ghrelinin rolü net olmamakla beraber son yıllardaki çalışmalarla obestatinin rolü üzerinde durulmaya başlanmıştır. Obestatin RYGB sonrası glukoz homeostazını iyileştirmek için potansiyel bir aracı olabilir. Obestatin sekresyonunun artışı, RYGB’nin obezite ve tip 2 diabetes mellitus’u iyileştiren önemli bir mekanizma olabilir.

Bu şikayet barsak damar tıkanıklığı hastalığının habercisi olabilir.

Karnınız sürekli ağrıyor mu?

Stresten olduğunu mu düşünüyorsunuz? Gaz sancınız mı var? Bu şikayetler çok daha ölümcül bir hastalığın habercisi olabilir: barsak damar tıkanıklığı! Hastalığı daha iyi anlatması açısından kalp krizine benzeterek barsak krizi diyebiliriz. Konu ile ilgili ayrıntıları Doç. Dr. Burak Kavlakoğlu anlattı.

Genellikle 60 yaş ve üzeri olan yaşlı insanlarda, çok şiddetli karın ağrılarının kalp ritim bozukluğuna bağlı olarak gelişen barsak damar tıkanıklığı sonucu oluşabileceğini söyleyen Doç. Dr. Burak Kavlakoğlu, erken tanının önemli olduğunu söylüyor. Karın ağrısı denip geçilmemesi gerektiğini belirten Kavlakoğlu, bu ağrıların kalp rahatsızlıklarına eşlik eden, ince bağırsak ve kalın bağırsağı besleyen atardamarın ani olarak tıkanmasıyla ortaya çıkan sinsi bir hastalık olduğuna da dikkat çekiyor.

Erken Tanı Önemli

Hastalığı teşhis etmek için öncelikle bu hastalıktan şüphelenmek gerektiği söyleyen Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Burak Kavlakoğlu ,“Şiddetli karın ağrısı ile hastanelere başvuran, özellikle 50 yaşın üzerindeki hastalarda mutlaka EKG çekilerek kalbinde bir ritim bozukluğunun olup olmadığına bakılması gerekiyor. Bu sonuçlar neticesinde hastada ritim bozukluğu mevcutsa kesin teşhisi koymak için anjiyografi gibi ileri tetkiklere başvurulması önem arz eder. Ayrıca bu durum teşhis edilir edilmez acil olarak tedaviye başlanmalıdır. İleri merkezlerde, erken teşhis konulabilirse cerrahi ve cerrahiye yardımcı yöntemlerle hastaların yaşama şansını artırmak mümkün iken eğer bir gecikme söz konusu olursa maalesef hastalarımızın %70-85’ini kaybediyoruz” dedi.

Operasyon önceliği hayat kurtarmak

Operasyonun öncelikle hayatını kurtarmaya yönelik olduğuna dikkat çeken Kavlakoğlu, bağırsakları besleyen damarın tıkandığı süreç çok önemli, tıkanmanın üzerinden kaç saat geçmişse ona göre ameliyatta ne yapılacağı belirleniyor. Eğer bu tıkanma 12 saatten daha uzun bir süre önce meydana gelmiş ise, bağırsakların beslenmesinde tekrar düzelme olamayacağı için bağırsağın büyük bir kısmını almak gerektiğini belirtti.

Meslektaşlarımızın şüphelenmesi gerekiyor

İlk etapta hastayı yaşatmayı hedeflediklerinin altını çizen Genel Cerrahi Uzmanı Doç. Dr. Burak Kavlakoğlu, “ Hastamızı hayata döndürdükten sonra sıvı dengesinin sağlanması gerekiyor. Bu hastalıktan tamamen kurtulan hastalarımız da var ama ölüm riski çok yüksek olan bir hastalık grubu. Hastalık bir sürecin devamı şeklinde ilerlediğinden, ameliyattan sonra geriye kalan barsakların damarlarının tıkanmaya devam etmesini engellemek gerekiyor. Erken tanı hayat kurtarır klişesi burada da geçerli. Ayrıca meslektaşlarımızın bu hastalıktan şüphelenmeleri çok önemli. Acil serviste karın ağrısıyla gelen yaşlı bir hastaya gaz sancısı tanısı koyarak göndermemek gerekiyor” açıklamasında bulundu.

Teşhiste gecikmeler, yapılacak tedavinin şeklini de değiştiriyor. Tanısı geciken hastada delinen barsaklar sonucu oluşan karın boşluğu enfeksiyonları, ameliyat sonunda geriye kalan canlı barsağın karın cildine açılmasına neden olmaktadır. Dışkısını torbaya yapmanın hayat kalitesinde bozulmalara neden olduğunu söyleyen Kavlakoğlu, hasta ölümle yaşamak arasında ki bir çizgide olduğu için en iyi şekilde kurtarılmaya çalışılıyor. Hastanın yaşaması bile bir mucize, bu yüzden hastaların torbayla da olsa hayatta kalmalarının hem hastaları ve hem de hasta yakınlarını çok mutlu ettiğini ifade etti.

Bu hastaların bazılarının geçmişleri incelendiğinde, zaman zaman karınlarının ağrıdığı, ancak bir süre sonra geçtiği görülebilir. Bu konunun özellikle derine inilerek araştırılmasını, kalp ile ilgili özel bir ritm bozukluğu hastası olup olmadıklarının özellikle soruşturulması gerektiğini vurgulayan Kavlakoğlu, yemek yedikten sonra tok karnına bir karın ağrısı çeken ve bu yüzden yemekten bile kaçınan yaşlı hastaların zaman kaybetmeden bir genel cerrahi uzmanına başvurması gerektiğini belirtiyor.”

Tip 2 diyabetin oluşumunda, bilinen 2 temel patoloji olan insülin direncinde artma ve insülin sekresyonunda bozulmanın yanısıra son dönemde inkretin hormon sekresyonunda azalmanın da önemli rolü olduğu anlaşılmıştır. İnkretin kelimesi “Intestinal Secretion of Insulin” kelimelerinden türetilmiştir.

Temel olarak GLP-1 ve GIP inkretin hormonlar olarak bilinirler ve postprandiyal insülin sekresyonunun %70’inden sorumludurlar. GLP-1 besin alımı sonrası ileumdan L hücrelerinden salgılanır. Pankreas β-hücrelerinde glukoz bağımlı insülin sekresyonunu artırır. Böylece β-hücre cevabı artar ve β-hücre iş yükü azalır. Pankreas a-hücrelerinden glukagon salınımını azaltır ve postprandial glukoz sekresyonu azalır. Ayrıca hepatik glukoz output’unu azaltır. Bunlar kan şekerinin düzelmesine yardım eder. Bunların dışında beyindeki etkisiyle tokluk hissini artırır ve açlık hissini azaltır. Midedeki etkileri ile gastrik boşalmanın regüle olmasına yardım eder.

Yemek yemeyi indükleyen açlık hormonu nedir?

Ghrelin hem merkezi (beyin), hem de periferik olarak (mide) salınır. Gastrointestinal motiliteyi arttırır. İnsülin sekresyonunu azaltır. Enerji alımı plazma ghrelin düzeyinin birincil düzenleyicisidir. Dolaşımdaki ghrelin seviyeleri; açlıkta yükselirken toklukta düşmektedir. Bu mekanizmanın, zayıflıkta enerji alımını teşvik etmek, aşırı kiloluda da bastırmak için koruyucu bir yanıt olduğu düşünülür.

Ancak, obezitede, ghrelin, gıda alımı ile baskılanmaz. Bu nedenle, bu mekanizma obezitenin etiyolojisinde önemli bir faktördür. Aslında kronik aşırı beslenmeden kaynaklanan obezitenin bir sonucu da olabilir. Mide fundus oksintik bezlerinde bulunan mide endokrin hücreleri tarafından salgılanır. Güçlü bir iştah uyarıcı –oreksijenik- peptiddir. Plazma konsantrasyonu sadece yemek başlangıcından önce yükselir ve yemek alımı sonrasında düşer.

Karmaşık enerji dengesi ve nörofizyolojik mekanizmalar arasında anahtar rolü oynar. Obezite cerrahisi sonrası gözlenen iştahtaki azalma yönündeki değişikliklerden sorumludur.

Metabolik sendromun klasik tedavisi diyet egzersiz ve yaşam tarzı değişikliğidir. Bunların yeterli olmadığı koşullarda birtakım ilaçlar ve insülin tedavisi devreye girer. Ancak diyet egzersiz ve yaşam tarzı değişikliği ile birlikte ilaç kullanımı tip 2 şeker hastalarının ancak %15-20‘lik bir bölümünde tedavi hedeflerine ulaşır. Yapılan diyetlerle kilo kontrolü sağlayabilen hastaların oranı sadece %2 civarındadır. Yani hastaların %98’i ya hiç kilo veremez ya da verdiği kiloyu fazlasıyla geri aldı. Sonuç olarak obezitenin ve tip iki şeker hastalığının tedavisinde diyet egzersiz yaşam tarzı değişikliği ile istenen sonuçlar elde edilememektedir.

Obezitenin tedavisinde günümüze kadar pek çok ilaçlar denenmiştir. Ancak gerçekten etkili bir obezite ilacı henüz bulunmuş değildir.

Metabolik sendromun ameliyatla tedavi edilmesi ise günümüzde son derece yüksek başarıyla sonuçlanmaktadır. Metabolik sendrom deyince hastalarda mutlaka insülin direnci ve tip 2 diyabet gelişimi, hipertansiyon, vücut kitle indeksi yüksekliği, trigliserit yüksekliği, HDL-iyi kolesterol düşüklüğü, bel çevresinin fazlalığı birlikte bulunmaktadır. Ameliyatta metabolik sendrom tedavisinde tüm mekanizmaları düzeltemeyiz. Hastalık seyrinde çok önemli etkileri olan psikolojik durumu ve bebeklerdeki şeker ameliyatla değiştiremeyiz. Ancak geri kalan 6 mekanizmayı cerrahi ile değiştirebiliriz.

Kimlere obezite cerrahisi yapılır?

Obezite cerrahisi yapacağımız hastalarda Bir takım kriterlere dikkat etmemiz gerekir. Bu kriterler Arasında en önemlisi vücut kitle indeksidir(VKİ). VKİ vücut ağırlığımızın(kg) boyumuzun metre cinsinden karesine bölünmesi ile oluşan bir değerdir. Bu değer 30’un üzerinde ise obeziteden bahsedilir.

Obezite vücut kitle endeksi 30-35, 35-40 ve 40’ın üzeri olmak üzere 3 ana grupta ele alınır. VKİ >40 ise morbid obezite Yani hastalıklı obezite söz konusu olup doğrudan ameliyat ile tedavi edilmesi şarttır. VKİ 35-40 arasında İse yandaş hastalık olup olmaması önem arz eder. Bu yandaş hastalıklar tip 2 şeker hastalığı, hiper tansiyon, kolesterol yüksekliği, trigliserid yüksekliği, HDL-iyi kolesterol düşüklüğü, uyku apne sendromu, yağlı karaciğer hastalığı (NASH), astım, reflü hastalığı, venöz staz hastalığı, idrar tutamama, ağırlığa sekondet eklem deformiteleridir.

Kimlere obezite cerrahisi yapılmaz?

Yaş kriteri bugün kesin engel olmayıp Kişiye göre değerlendirme sonucunda karar verilir. Bir takım hormon bozukluklarında obezite cerrahisi yapılmaz bunlar Cushing hastalığı hipotiroidi, insülinoma gibi hastalıklardır.

Bir takım psikiyatrik hastalıklarda da obezite cerrahisi yapılmaz. Bunlar blumia-yeme kusma hastalığı, depresyon, şizofrenidir.

Alkol ve madde bağımlılığı varsa, ciddi pıhtılaşma bozukluğu varsa, anesteziye engel kalp hastalığı varsa, hayat boyu vitamin ve diyete uyum sağlayamayacaksa, kanser hastalığı varlığında, gebelik sırasında veya bir yıl içerisinde gebelik düşünenlerde, portal hipertansiyon, şiddetli reflü hastalığı, Crohn hastalığı(bypass cerrahisinde barsak anastomoz kaçağı riski) durumlarında obezite cerrahisi yapılmaz.

Mide balonu kilo fazlası ameliyat için uygun olmayan hastalarda obezite cerrahisine bir alternatiftir.

Bazı durumlarda ise süper obez hastaların ameliyata kadar kilo vererek ameliyata hazırlanma sürecinde kullanılırlar.

Çoğu hasta ilk baştaki kilolarına bağlı olarak total vücut ağırlığının %15-35’ini verebilir.

Mide balonu nasıl takılır?

Cerrahi bir yöntem değildir. İşlem anestezi altında hasta tamamen uyuduktan sonra endoskopi eşliğinde gerçekleştirilir. Öncelikle midenin iç yüzü balon takılmasına engel bir durum olup olmadığını anlamak amacıyla incelenir. Balon takılmasına engel bir durum olmadığı görüldükten sonra endoskop yardımıyla balon yerleştirilir ve balonun özelliğine göre belli ölçüde hava veya mavi boyalı sıvıyla şişirilir. Midede kalma süresine ve balon içindeki sıvı miktarının ayarlanabilir olma özelliğine göre aynı amaca hizmet eden çeşitli balon tipleri bulunmaktadır. İşlemi gerçekleştirecek doktorunuz sizi bu konuda detaylı olarak bilgilendirecektir. İşlemden 12 saat önce yemek yemeyi, 6 saat önce de sıvı alımını durdurmalısınız. Balon şişirildikten sonra mide bulantısı olabileceği için buna uymak son derece önemlidir. İşlem yaklaşık 15-20 dakika sürer. İşlemden sonra 1-2 saat gözlem altında kalacaksınız sonra evinize gidebilirsiniz.  Bu işlem anestezi altında yapılacağı için sonrasında o gün araba kullanamazsınız. Mide balonuyla, cerrahi yöntemler kadar olmasa da etkili kilo kaybı sağlanabilir.

Avantajları

• Cerrahi bir işlem değildir
• Kolay ve hızlı bir şekilde yerleştirilir
• Diyet ve egzersizle birleştirilirse uzun dönem etkili kilo kaybı sağlayabilir.
• Mide balonuyla fazla kiloların en fazla %30’una kadar verilebilir.

Dezavantajları

• Bazı hastalar balonu tolere edemeyebilir. Bulantı ve kusma atakları, mide krampları ilk günler problem olabilir.
• Asit reflüye neden olabilir o yüzden hastalar uzun süre mide asit düşürücü ilaç kullanması gerekir.
• Midede en fazla bir seneye kadar kalabilir. Sonrasında çıkarılması gerekir
• Balon çıktıktan sonra verilen kiloların geri alınma riski vardır.

Mide balonu nasıl çalışır?

• Midenizin iç hacminin belli bir bölümünü kaplayarak daha az yiyerek doymanıza yardımcı olur. Balon takılmadan önce maksimum yiyebildiğiniz miktarı balon takıldıktan sonra bir oturuşta yiyemezsiniz.
• Mide balonunun diğer bir faydası aldığınız gıdaların mideden geçişini yavaşlatarak sizin daha uzun süre tokluk hissetmenize yardımcı olur.

Balon midemde ne kadar kalabilir?

Mide balonu mide içerisinde 6 ay kalacak şekilde dizayn edilmiştir. Bazı balonlar 1 seneye kadar kalabilmektedir. Sonrasında yine anestezi altında balon söndürülerek endoskopi yardımıyla çıkarılır.

Balonla ne kadar kilo verebilirim?

Bu size bağlı olmakla birlikte balonla 15-25 kg arasında verilebilir. Kaybettiğiniz miktar, başlangıç ağırlığınıza ve verilecek diyet ve egzersiz rejimini uygulama ve sürdürme yeteneğinize bağlıdır. Mide balonu çıkarıldıktan sonra tekrar kilo almamak için belli bir diyet ve egzersiz rejimini devam ettirmek mecburidir.

Yapılan çalışmalarda total vücut ağırlığının ortalama %15-35’inin balonla verilebildiğini gösterilmiştir.

Balon takıldıktan sonra ilk günler kendinizi biraz konforsuz hissedebilirsiniz. Bazı hastalar yemekten sonra bulantı hissedebilirler. Bazen kusma da olabilir. Balon takılan ilk hafta bu şikayetler giderek azalır ve ikinci haftadan itibaren bu şikayetler geçer. Birinci hafta açlık hissi duyulmazken ikinci hafta açlık hissi yavaş yavaş geri gelir ancak daha az yemekle doygunluk hissedilir. 3-6 haftalar arasında mideniz balona tamamen adapte olur ve daha fazla gıda tüketebilir hale gelirsiniz. Bu süreçte yeme alışkanlıklarınızı düzeltmeye çalışmalısınız. Yemekler yavaş yenilmeli ve doyma hissi gelir gelmez yemeyi bırakmalısınız. Alışma döneminde yemek sonrası mide bulantısı ve hıçkırık gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Bu durum aşırı veya hızlı yediğinizi gösterir. Sonraki haftalarda kilo kaybının devam etmesi için yaşam tarzı değiştirilmeli, egzersiz ve doğru beslenme alışkanlıkları hayatımızın olmazsa olmazı haline getirilmelidir.

Vertikal sleeve gastrektomi (VSG)’de bilinen ve en çok bu şekilde olduğu zannedilen mekanizma; mide kapasitesinin küçülmesidir. “Tüp mide” denmesinin bir nedeni de budur aslında. Fakat esas denge ghrelin salgısının düzenlenmesi ile sağlanır.

Aslında mide boşken ghrelin salgısı artar ve iştah artarak kişi acıktığını hisseder. Bu sırada GLP-1, CCK, PPY gibi hormonların salgısı azalır. Yemek yenip mide dolunca ghrelin salgısı azalır, iştah azalır ve kişide doygunluk hissi oluşur. GLP-1, CCK, PPY gibi hormonların salgısı da artar. Aslında VSG ile bir nevi dolu midedeki hormonal durum sağlanır ve kişinin yemek yeme isteği azalır.

Metabolik sendromun iyileşmesinde gastrointestinal hormonların rolü belirgindir. Yakınlarda gösterilen entero-insülar aks(barsak-pankreas aksı) teorisi ile glukoz homeostazının kalıcı olmasında bu hormonların önemli role sahip olduğu anlaşılmıştır.

Obezite cerrahisi kilo kaybını cerrahi manuplasyona bağlı olarak barsağın bypass edilmesiyle, kalori kısıtlamasıyla sağlar. Bununla birlikte barsağın bypass edilmesi belirgin hormonal değişime yol açar. Metabolik sendromun düzelmesi böylece sağlanır.

Barsak Pankreas Aksı

Gastrointestinal hormonları inkretinler/antiinkretinler olarak ayırmak mümkündür. İnkretin etkili hormonlar barsağın özellikle kalın barsağa yakın kesiminden salgılanmaktadır. İnce barsakların mideye yakın kısmından ise antiinkretin etkili hormonlar salınır.

Diyabet cerrahisinin hormonal etkisinin belirlenmesinde,

1.İncebarsağın ilk kısımlarının bypass edilmesi, besinlerin barsakların uç kısmına ve kolona hızlı geçişine neden olur. Burada L hücreleri uyarılır. İnkretin hormonların salınımı ile glukoz dengesi iyileşir.

2.İncebarsağın ilk kısımlarının devreden çıkartılması, antiinkretin faktörlerin salınımında azalmaya neden olur. Bunlar diyabete neden olan hormonlardır. Normalde mideye yakın ince barsak bölgesinde besin olduğu zaman salgılanırlar. Bu bölge bypass olduğu zaman salgılanmazlar. Bunun sonucu kan şekeri düzelir. İntestinal hormonların uyardığı glukagon sentezi azalır.

3.Anti İnkretin/İnkretin Dengesi : Metaboik cerrahi sonrası fizyolojik Anti İnkretin /İnkretin Dengesi sağlanır. Bu durum uygun beta hücre fonksiyonunu sağlar. Kan şekeri ayarı normal sınırlarda seyreder. Anti inkretin hormonların artışının önlenmesi, düzelmiş glukoz dengesine yol açar ve diğer metabolik komponentlerin de iyileşmesi sağlanır.